Отравление опиатами

Определение

· Опиаты – алкалоиды опиума с наркотическим и болеутоляющим эффектом. Их получают из мака или производят синтетическим (химическим) путем.

· Передозировка героина является наиболее распространенным клиническим отравлением опиатами вне больницы.

· Опиатное отравление включает в себя отравление такими опиатами, как: морфий, кетобемидон, петидин, фентанил, метадон, пентазоцин, бупренорфин, опиоиды в сочетании со спазмолитиком трамадол.

· Большинство смертей от наркотиков связано с передозировкой героином.

· Передозировка медицинскими препаратами редка при терапевтическом лечении боли. Можно встретить у новорожденных, где мать получила опиаты менее чем за 1 час до рождения.

· В попытках самоубийства не редко используют кодеин, часто в сочетании с алкоголем.

Этиология и патогенез

Опиоиды стимулируют рецепторы эндорфина в центральной нервной системе. Это приводит к дозозависимой седации, анальгезии и тошноте.

Общий эффект опиоидов представляет собой смесь торможения и стимуляции, но в больших дозах ингибирующий эффект преобладает. Снижение чувствительности в дыхательном центре приводит к уменьшению как минутного, так и дыхательного объема и, следовательно, гипоксии.

Фармакокинетика

· Опиоиды обычно быстро всасываются с максимальными уровнями в течение двух часов после перорального приема, через час после получения инъекции и через несколько минут после внутривенного впрыскивания.

· Опиоиды легко проникают через гематоэнцефалический барьер.

· Метаболизируется преимущественно в печени. T½ 1-5 часов, исключением здесь метадон (t½ около 24 часов).

· Антигистамины, этанол и психотропные препараты взаимодействуют с опиоидами.

· Почечная недостаточность приводит к длительному эффекту морфина.

Диагностика отравления опиатами

Диагностические критерии

Диагноз должен быть заподозрен по следующим характерным признакам:

· Беспамятство.

· Миоз.

· Угнетение дыхания.

· При отравлении опиоидами налоксон всегда дает быстрый эффект, который можно использовать в диагностических целях.

Наиболее распространенные вещества, которые могут вызвать потерю сознания (кроме опиоидов) это:

· Этанол.

· Трициклические антидепрессанты.

· Нейролептики.

· Противосудорожные препараты.

· Барбитураты.

· Литий.

· Гипогликемические препараты и инсулин.

· Метанол, этиленгликоль, изопропанол и окись углерода.

История болезни

Сбор анамнеза

Важные вопросы, которые нужно задать пациенту с подозрением на интоксикацию опиатами:

1. Сколько таблеток или доз было принято? Какой тип приготовления опиатов?
2. Способ приема желудочно-резистентный или внутривенный? Это был медицинский препарат или нелегальные наркотики?
3. Когда произошел прием? Это доза опиатов была употреблена вся сразу или постепенно?
4. Является ли пациент длительным потребителем наркотических средств или алкоголиком?
5. Пациент также принимал алкоголь, наркотики другие таблетки?
6. При пероральном приеме внутрь, вырвало ли пациента? Он пытался самостоятельно вызвать рвоту?
7. Использовал ли активированный уголь или другие сорбенты?
8. Какие другие шаги, предприняты до прихода врача?

Если возможно, составьте психологический статус: принимал ли человек препарат с суицидальными намерениями или вследствие ломки?

Симптомы и клинические данные

На интоксикацию опиатами указывают следующие признаки и симптомы:

· Депрессия ЦНС с различной степенью снижения сознания.

· Гиповентиляция, возможно, остановка дыхания.

· Гипотония и брадикардия.

· Миоз. В случае длительной передозировки и гипоксии, зрачки могут быть нормального размера или расширены.

· Отек легких.

· Быстрая реакция на налоксон.

· Пациент обычно раздражителен, гиперактивен или смущен.

· Другие общие признаки и симптомы включают в себя пилоэрекцию, повышенную секрецию слюны, зевание, ринорею и закрытие носа, повышенное потоотделение, миалгию, рвоту, спазмы в животе и диарею.

Симптомы наблюдается через 12-14 часов после последней дозы героина, через 24-36 часов в случае метадона. Как дополнительный признак, швы канюли, часто шрамы и раны в месте инъекции.

Анализы

Подтвердить подозрение на смешанное отравление помогут:

· Концентрация парацетамола в крови.

· Электролиты и концентрация салициловой кислоты в крови.

· Концентрация алкоголя.

· СК, мочевина и электролиты.

· Моча. У наркоманов скрининг мочи проводится для выявления любого другого вещества.

· Дополнительные исследования: рентгенограмма грудной клетки при тяжелых передозировках, Осложнения: аспирационная пневмония, некардиогенный отек легких.

· В случае передозировки с декстропропоксифеном – ЭКГ.

Хоть наркоманы с передозировкой опиатами обычно выступают против госпитализации, они должны быть помещены в медицинское учреждение из-за риска остановки дыхания.

Лечение передозировки опиатами

Первая помощь

Первостепенные цели лечения - обеспечить жизненно важные функции, уменьшить степень и сократить эффект отравления, устранить негативные симптомы.

Большинство смертельных передозировок связано со смешанным отравлением другими седативными средствами (этанол, бензодиазепины).

Первая помощь состоит из следующих действий:

· Предотвратить дальнейшее поглощение опиатов. Для этого применить активированный уголь и провести опорожнение желудка.

· Обеспечить жизненно важные функции.

· Минимизировать токсические эффекты. У наркоманов, получающих налоксон, могут возникнуть острые симптомы абстиненции, когда они просыпаются, то часто реагируют гневом и бегством.

Схема лечения

1. Налоксон 0,4 мг / мл, амп. до 1 мл. Выпускается в ампулах по 1 мл, содержащих 0,4 мг. Дозировка: 1 ампула (0,4 мг) в / м, затем 1 ампула (0,4 мг) в / в. Первый эффект возникает через 30-60 секунд. Повторять при необходимости каждую минуту до пробуждения или до 4 ампул, всего 2 мг. Если подозревается отсутствие пробуждения после приема 2 мг налоксона: значит у симптоматики другая этиология, чем опиоиды, или у пациента необратимая травма головного мозга.

2. Диазепам для инъекций / ректальный. 10 мг в / в или ректально, если после лечения налоксоном возникают судороги.

3. Последующее лечение направленно на обеспечение жизнедеятельности, свободных дыхательных путей. Следует обеспечить пациенту кислород, контролировать дыхание и кровообращение.

4. Добавить венфлон.

Проглатывание или подозрение на токсичность при смешивании оценивают по опорожнению желудка и эффективности применения активированного угля. При отеке легких налоксон не оказывает влияния, и становится актуальной терапия избыточного давления.

Прогресс, осложнения и прогноз

Градиент

1. При легком отравлении: миоз и такие симптомы, как вялость, восторг, поведенческие нарушения, возможно, тошнота и рвота.
2. Для серьезных отравлений: миоз, при гипоксии мозга зрачки могут быть нормальными или большими. Кома, угнетение дыхания, возможно остановка дыхания. Иногда наблюдается быстрое развитие отека легких, особенно во время приема героина.

Может наблюдаться рецидив угнетения дыхания, если налоксон дан внутривенно ударная доза, поскольку она имеет более короткий период полураспада, чем опиоиды.

Осложнения

· Быстрое угнетение дыхания может вызвать необратимое повреждение мозга, кому, смерть.

· Развитие почечной недостаточности (героиновая нефропатия) и рабдомиолиза.

· При приеме внутрь комбинированных препаратов с парацетамолом почечная и печеночная недостаточности, сонливость.

· Проблемы с дыханием у новорожденных 1-2 дней, рожденных от матерей с морфием.

У наркоманов также повышен риск развития ряда осложнений:

· Инфекции, абсцессы, тромбофлебит (ВИЧ / СПИД).

· Эндокардит, особенно стафилококк.

· Столбняк.

· Легочные осложнения, аспирация или отек легких.

· Гепатит.

· Желудочно-кишечные осложнения, особенно псевдообструкция из-за снижения моторики кишечника.

· Осложнения ЦНС.

Прогноз

На дальнейший прогноз на выздоровление пациента влияют 2 ключевых фактора:

1. Тяжесть угнетения дыхания.
2. Как быстро начинается реанимация.

Симптомы передозировки опиоидов усиливаются при одновременном приеме других седативных средств (этанол, бензодиазепины), а в большинстве смертельных передозировок используются другие вещества.

Некоторые получают повреждение головного мозга или почечную недостаточность.

Дополнительная информация

Узнайте:

1. Чем отличаются симптомы отравления этанолом и метанолом. В чем схожесть и различия этих состояний, и какое из них приводит к более серьезным последствиям.

2. Как диагностировать отравление этиленгликолем и чем оно опасно для детей и взрослых. Принципы и схемы лечения.

3. К чему приводит отравление фтором и насколько хорошо оно поддается лечению.

4. Что такое интоксикация гистамином, насколько опасно это состояние, как долго длится и требует ли медикаментозного лечения

5. По каким признакам заподозрить отравление железом, и с помощью каких анализов подтвердить диагноз. Принципы и способы лечения, и дальнейший прогноз на выздоровление.